En los niños
con
parálisis
cerebral se
presentan
múltiples
problemas
ortopédicos
o
deformidades,
siendo las
causas
principales
la
inmovilidad,
el tono
postural
anormal (hipertonicidad
e
hipotonicidad),
asimetría,
posturas
anormales,
movimientos
involuntarios
en un modelo
repetitivo y
actividad
refleja
anormal
entre otras
variadas
causas.
La
prevención y
la
corrección
son las
primeras
medidas a
tomar por el
terapeuta,
indicando
cuales serán
estas en la
terapia y el
cuidado
diario del
niño. Los
objetivos
terapéuticos
están
dirigidos a
la
corrección
de posturas
asimétricas,
elongación
de los
músculos
hipertónicos
tanto activo
a través del
movimiento
voluntario
como pasivo
al ubicar al
niño en
bipedestador,
activación
de los
antagonistas
de los
grupos
hipertónicos,
en férulas,
ortesis,
yesos o
equipos
correctores
y además el
reducir o
inhibir el
hipertono
para
producir
movimientos
más
eficientes.
Para cumplir
con los
objetivos de
reducir o
inhibir el
hipertono
hay técnicas
como el uso
de fármacos
indicados
por el
médico
neurólogo (Akatinol,
Sirdaluc,
Valium, etc),
que son al
principio de
mucha ayuda,
el uso de
movimientos
pasivos
suaves en
patrones de
movimiento
en espiral y
diagonal (Kabat),
uso de
vibromasajeadores
en forma
constante
sobre un
músculo
espástico,
hidromasajes
con una
temperatura
de 38
grados,
movimiento
activo de
los miembros
y el tronco
en patrones
de
flexión-extensión
para obtener
la
autoinhibición.
Estas pueden
ser algunas
de las
técnicas
empleadas
que pueden
ayudar a
atenuar
aquellas
deformidades
a las que el
niño
espástico
por su
patología
está
expuesto.
La férulas,
ortesis o
yesos deben
responder a
determinadas
principios
tales como
una buena
indicación,
ser
livianos,
eficaces e
indoloros,
no deben
molestar al
niño ni ser
un martirio,
ni tampoco
una obsesión
para la
familia,
generalmente
su uso es
diurno y
unas pocas
veces se
indica a la
noche. Es
importante
conocer la
necesidad
del aparato,
su utilidad
y como se
aplica. El
aparato debe
ser útil y
eficaz y
permitir al
paciente un
beneficio
funcional.
Se indica
con mayor
frecuencia
en los
miembros
inferiores,
sobre todo
en el
espástico
(pie equino)
donde se usa
para el
mantenimiento
en posición
correcta
eliminando
posturas
viciosas y
evitando
posteriores
deformaciones,
también se
usa para la
enseñanza de
la posición
vertical y
de la marcha
y en esta,
para la
reeducación
y el
aprendizaje
del uso de
las partes
proximales,
mediales y
hasta
distales
permitiendo
al niño
concentrarse
en una o dos
articulaciones.
Las ortesis
del miembro
superior
están
indicadas
para
mantener la
muñeca y la
mano en una
posición
correcta y
poner el
pulgar en
posición de
pinza
digital. Se
usan las
funcionales
de dia para
permitir la
flexión
total de la
primera
falange y
así el
agarre, las
de noche,
para
mantener
corregida la
posición de
la muñeca y
los dedos
evitando la
flexión
constante de
los mismos.
Los corsés u
ortesis para
el tronco se
usa para
casos de
escoliosis o
cifosis, la
escoliosis
es uno de
los
problemas
que
generalmente
están
presentes en
los niños
siendo
potencialmente
progresivos,
es más
frecuente en
el sexo
femenino. La
escoliosis,
es una
desviación
lateral que
se acompaña
de la
rotación
simultánea
de las
vértebras
hacia el
lado de la
curva, se va
haciendo
progresiva
con cambios
estructurales
también en
las
costillas.
Justifican
el
tratamiento,
las
complicaciones
cardiopulmonares
que puedan
presentarse
secundarias
a un
trastorno de
la capacidad
vital. Por
eso la
importancia
de tomar
medidas a
tiempo
previniendo
los
problemas
estéticos e
incapacitantes
inevitables
en la
adultez.
Cuando el
pie no esta
deformado es
bueno
recurrir a
zapatos
comunes de
cuero de
comercio o a
unos zapatos
ortopédicos.
Por último y
no menos
importante
encontramos
las
plantillas.
Las
correctoras
tienen por
objeto
restablecer
las
relaciones
osteoarticulares
normales;
las
compensadoras
ayudan
propiciando
el apoyo
menos
desfavorable
cuando la
deformación
es
irreductible
y las de
apoyo se
limitan a
suministrar
un sostén
flexible y
preciso.
Cuando la
deformidad
se hizo
evidente sin
posibilidades
de
resolverse
por medio de
la
fisioterapia
y todas las
técnicas
antes
mencionadas
entra a
jugar su
papel el
médico
cirujano.
Teniendo en
cuenta que
el
tratamiento
es una
trilogía que
comienza por
la
reeducación,
sigue con la
ortopedia y
por último,
la cirugía.
Conviene
entender que
se puede
influenciar
de dos
maneras, una
cuando hay
un trastorno
de la orden
(funcional)
y en segundo
lugar cuando
existe un
trastorno
estructural,
cuando hay
acortamiento
tendinoso.
El niño
espástico de
más de 10
años que de
pie sus
caderas
están
flexionadas,
las rodillas
flexionadas
y en
rotación
interna, pie
equino
acompañado
de valgo
creando una
postura en
triple
flexión,
estas que al
comienzo no
estaban
fijadas con
el tiempo
impiden la
extensión
total de las
caderas,
rodillas y
la flexión
dorsal del
pie .
"La cirugía,
seleccionada
apropiadamente
según los
casos, debe
considerarse
como uno de
los medios
para
facilitar el
tratamiento
conservador
y aumentar
sus efectos,
en lugar de
una medida
extrema a la
que solo se
debe apelar
cuando aquel
ha
fracasado".
Pollock.
De aquí la
importancia
de no
recurrir a
una
intervención
sin antes
haber
explotado
todas las
posibilidades
de
rehabilitación,
o en otras
palabras,
preparar al
niño
funcionalmente
para que
luego de la
intervención
quirúrgica
sea mejor la
respuesta
que cuando
no se ha
hecho nada,
por ejemplo,
existen
casos de
niños que
sin
experiencia
previa de
movimiento
(por
inmovilidad,
actividad
refleja
anormal,
posturas
anormales),
se los
interviene
quirúrgicamente
para después
comenzar el
trabajo de
reeducación
del
movimiento,
cuando podía
haber sido a
la inversa.
En estos el
fracaso
llega a ser
total,
imagine un
niño que
permanece
todo el
tiempo en su
silla
terapéutica,
que no
realiza
entrenamiento
de la marcha
(por mayores
que fueran
sus
compromisos),
que no
realiza
movimiento
activo con
sus miembros
inferiores,
que quizás
no conocen
ni siquiera
la postura
de
arrodillado
erguido
imposibilitando
un trabajo
funcional de
caderas
aunque sea
con apoyo de
manos, en
estos niños
no se puede
esperar una
buena
respuesta
después de
una
intervención
ya sea en
caderas,
rodillas o
pies. Sería
conveniente
primero
realizar un
trabajo
tendiente a
estimular el
desarrollo
de reflejos
posturales y
movimientos
de miembros
inferiores,
fortalecimiento
de los
extensores
de cadera,
elongación
de cadera en
patrón
Bobath,
estimular la
postura
desde dos
puntos de
rodilla,
estimular la
marcha con
ortesis con
el objetivo
de enseñar
el trabajo
proximal de
la cadera y
la
estabilización
del tronco.
A nuestro
criterio la
cadera puede
ser
recuperable
funcionalmente
si no hay
otros
problemas
asociados al
acortamiento
tendinoso
por
espasticidad.
Más difícil
será la
rodilla o
bien el pie
equino, pero
serán menos
los
problemas a
resolver en
la búsqueda
de la
independencia
en la marcha
ya sea con
andadores,
bastones o
bien sin
estos.
Otra forma,
a mi
criterio
observable y
muy efectiva
son la
rizotomía
dorsal
selectiva o
neurectomía,
que incide
sobre lo
funcional
propiciando
la
eliminación
de la
espasticidad
y mejora de
los patrones
funcionales
de
movimiento,
actúan sobre
el sistema
nervioso,
punto de
partida de
los
trastornos y
posturas
viciosas.
Hemos
observado
que la
triple
flexión
presente en
la PC
espástica
después de
una
neurectomía
queda
totalmente
eliminada,
por supuesto
sin existir
otros
problemas
como
acortamientos
tendinosos,
pero llega a
propiciar la
marcha a
mayores
distancias y
la
eliminación
de lo que
puede
resultar
también poco
estético
(rodillas en
postura de
tijera,
rodillas en
semiflexión,
pies en
equino).
La cirugía
ortopédica
en la
parálisis
cerebral no
tiene efecto
sobre el
problema
neurológico
central y
solamente
puede
afectar la
mecánica del
movimiento
ordenada por
este, se
pierde el
control
selectivo
del
movimiento.
Las cirugías
ortopédicas
deberán
formar parte
del manejo
del niño y
llevarse a
cabo cuando
así lo crea
necesario el
fisioterapeuta.
Entre sus
objetivos
está mejorar
la función y
la estética,
propiciar el
vestido,
sostener
articulaciones
inestables y
aumentar la
amplitud
articular
entre
otros. |