Esta
es una de las patologías más
frecuentes de los recién nacidos que
si no es diagnosticada precozmente
trae alteraciones muy importantes
que limitan el desarrollo
psicomotríz y en el futuro lo harán
con las actividades de la vida
diaria. Este trabajo busca una
sencilla guía tanto clínica como
radiológica para un correcto
diagnostico precoz.
Definición:
Son
alteraciones morfológicas, tanto
ósea como de partes blandas, que sí
llegan a la etapa de bipedestación
y marcha se produce la luxación, por
lo tanto debemos hablar de displacia
luxante de cadera y no de luxación
congénita de cadera.
Epidemiología:
Por lo general es mas frecuente en
mujeres con una relación de seis a
uno, puede ser unilateral o
bilateral, y generalmente asociado a
presentación de nalgas. También se
observa que es mas frecuente en
Europa que en Asia y África.
Etiología:
Se observan dos tipos.
-
Embrionario:
Es de menor frecuencia (1% o
2%), y generalmente se acompaña
de otras alteraciones, como ser:
Pie varo o equino, espina
bífida, Escoliosis, distrofias
musculares, etc.
-
Fetal: De mayor frecuencia (98%)
La alteración se presenta solo
en la articulación coxofemoral.
El cotilo no se desarrolla bien
(Hipo o Aplasia) por lo tanto
tiene poca profundidad y
continencia.
Anatomía
Patológica:
El cotilo tiene
menor profundidad y es mas vertical,
el rodete cotíloideo
suele hipertrofiarse, la cabeza
femoral es mas chata e hipotrófica,
el ángulo de inclinación es mayor a
127 grados, mientras que el de
declinación supera los 12 grados. La
cápsula articular se distiende y se
estrecha en su parte media adoptando
la forma de reloj de arena, el
ligamento redondo se alarga y se
atrofia ya que la oclusión de su
arteria produce un déficit de su
irrigación.
En la luxación constituida la cabeza
femoral se desplaza hacia la fosa
ilíaca externa donde con el tiempo
se desarrolla un neocótilo.
Se describen 3 etapas en las cuales
encontraremos signos puntuales tanto
clínicos como radiográficos que nos
permitirán realizar un correcto y
precoz diagnostico para un
tratamiento también precoz y sobre
todo eficaz.
1ª ETAPA “PRELUXACIÓN”
Este periodo se considera desde el
nacimiento hasta la deambulación y
en el se observan:
Clínicamente:
*signo de Bocchi: en DD el MMII
afectado se encuentra en rotación
externa y con el pie talo valgo.
*signo de ortolani: al hacer
abducción y rotación externa en
forma pasiva se produce un chasquido
audible y palpable.
*signo de Peter Bade: el pliegue de
la cara interna del muslo del MMII
afectado se encuentra ascendido.
*signo de Savariaud: el MMII
afectado es mas corto que el MMII
sano.
Radiográficamente
(antes de los 4-6
meses que el núcleo de osificación
no es visible):
Estas se realizan con ambos MMII en
abducción de 45ª y rotación externa
*signo de Von
Rosen y Andren: normalmente el eje
de la diáfisis pasa por el cartílago
en y o techo cotiloídeo
pero cuando se encuentra luxada
dicho eje pasa por arriba y afuera .
*línea de Von Rosen y Andren: una
pasa por el borde superior del pubis
mientras la consecuente lo hace por
el extremo superior del fémur estas
deben ser paralelas y el fémur no
debe sobrepasarlas.
*signo de Chiodin: se observa con
rayos x con MMII extendidos. La
línea que coincide con la dirección
del cartílago de conjugación del
cuello del fémur debe ser paralela a
la del techo cotiloideo, si esta
hacia arriba y afuera se encuentra
en periodo de preluxación.
Luego de los 4-6 meses cuando ya es
visible el núcleo de osificación del
fémur se observan:
*Tríada radióloga de Putti:
verticalidad del techo cotiloideo,
hipoplacia y retardo de aparición
del núcleo de osificación de la
cabeza femoral y separación del
macizo trocantereo.
*Líneas de lance
Ombredance: la vertical pasa por la
espícula
externa del reborde cotiloideo
superior mientras que la horizontal
pasa por ambos cartílagos en Y. Lo
normal es que el núcleo de
osificación se encuentre en el
cuadrante inferointerno.
*Angulo de
Higgelreiner: la línea horizontal
pasa por ambos cartílagos en Y
mientras que la consecuente une el
techo con la cavidad cotiloídea.
Lo normal es que mida 25º y luego
disminuya a 15º-18º cerca de los 2
años de edad, sí a los 6 meses el
ángulo es superior a los 25º el
cotilo no es continente.
2ª ETAPA “LUXACIÓN CONSTITUIDA”
Se da generalmente alrededor del año
de edad cuando el paciente comienza
con la deambulación (aunque lo hacen
tardíamente).
Clínicamente encontramos que el MMII
afectado es más corto y se encuentra
en aducción y rotación externa. Sí
la lesión es unilateral la zona
trocantérea es más prominente en
cambio si dicha lesión es bilateral
la pelvis se encuentra ensanchada.
El trocánter mayor se encuentra por
encima de las líneas de:
* Línea de Nelaton Roser
* Línea Suprasinfisiaria de Peter
* Línea de Schoemaker
* Triángulo de Bryant
También observamos el signo del
pistón de Dupuytren al traccionar el
MMII afectado en forma distal por la
laxitud capsular se alarga y al
soltar vuelve a la posición inicial
debido a la tracción muscular, por
lo tanto, al realizarlo varias veces
se parece al movimiento de un
pistón.
A la palpación del triángulo de
Scarpa no se encuentra la cabeza
femoral, ésta se encuentra en la
región glútea o en la fosa ilíaca
externa.
Los movimientos
más afectados son los de abducción y
rotación externa
(los cuales se
encuentran disminuidos), la
flexoextensión es normal y la
aducción y rotación interna se
encuentran aumentados.
El signo de Trendelemburg es
positivo en el MMII afectado, por lo
tanto la marcha del niño será en
cojera si es unilateral o marcha de
pato si la lesión es bilateral.
Radiológicamente
se aprecia la cabeza femoral
hipoplasica, aumento de los ángulos
de inclinación y declinación. Pero
lo más significativo de éste período
es el arco de Shenton o cérvico
obturatriz: la línea que pasa por el
borde superior del agujero obturador
se debe continuar con el borde
inferior del cuello del fémur. En la
luxación constituida esta línea esta
cortada.
3ª ETAPA “LUXACIÓN ENVEJECIDA”
Este período ya es de mal
pronostico, el MMII se encuentra en
fuerte rotación externa, aducción y
totalmente acortado.
Se observa hiperlordosis lumbar,
prominencia de la región glútea y la
marcha es totalmente penosa.
A la radiología se observa el cotilo
aplanado, irregular o directamente
no existe.
La cabeza femoral también es
aplanada, irregular y apoya sobre el
ala ilíaca en una cavidad
rudimentaria llamada neocótilo que
también presenta artrosis deformante
con la presencia de osteofitos.
La diáfisis femoral hipotrófica y
con sus corticales disminuidos de
espesor.
El trocánter menor es totalmente
visible por la fuerte rotación
externa.
Por todas las alteraciones
mencionadas se deben tomar todas las
medidas necesarias para el
diagnostico precoz ya que el
tratamiento realizado en forma
inmediata da excelentes resultados y
no deja prácticamente ninguna
secuela.
TRATAMIENTO MÉDICO
Se basa en la
utilización de dispositivos
ortésicos que facilitan la reducción
mediante su acción abductora.
Debemos tener en cuenta que el
tratamiento del recién nacido es
diferente al del niño mayor, pues el
recién nacido tiene laxitud
ligamentaria y capsular, y un rodete
cotiloideo levemente excéntrico pero
no posee anormalidad en la cabeza
femoral o en la cavidad cotiloídea,
además de las contracturas aductoras
lo que sí sucede en el niño mayor.
Se utiliza el arnés de Pavlik
durante los primeros 9 meses de
vida. Este estimula la flexión y
abducción libre, consta de un
cinturón abdominal dos tiradores que
pasan sobre los hombros y dos
estribos para las piernas. Es usado
de día en los niños hasta los 6
meses y de noche en los mayores.
Luego puede empezar a ser retirado 1
o 2 horas por día siempre y cuando
los rayos x muestren reducción y
cuando el índice acetabular sea
estable o haya mejorado.
Si la cabeza femoral no ha quedado
bien centrada luego de 2 o 3 semanas
puede emplearse tracción de partes
blandas.
También son utilizadas las ortesis
abductoras de cadera como la “A
FRAME Y DE SCOTTISH RITE BRACE” en
niños entre 9 meses a 4 años. Estas
ubican a la cadera en abducción y
rotación interna, con rodillas
extendidas.
A su vez pueden realizarse dos tipos
de reducción:
* a cielo
cerrado la cadera es reducida bajo
anestesia y ubicada en posición
intermedia entre abducción y el
punto de inestabilidad, con flexión
de por lo menos 90° .
* a cielo
abierto se realiza en casos de
luxación teratológica y se utiliza
un abordaje anterior ya que el
índice de reluxación es muy alto así
como también la incidencia de
necrosis avascular.
La osteotomía pélvica debe
realizarse cuando las caderas del
niño resistieron la reducción a
cielo abierto.
TRATAMIENTO KINESICO
Los niños con LCC que requieren de
cirugía así como de inmovilización,
necesitan realizar ejercicios para
aumentar el rango de movimiento, por
lo tanto, se le pone énfasis a la
flexión, rotación interna,
abducción. La rotación externa se
trabaja solamente hasta la posición
neutra. La rodilla también se ve
afectada por lo tanto no se debe
omitir su trabajo.
El terapeuta siempre debe medir el
rango de movimiento tanto de la
cadera afectada como de la sana por
que muchas veces ésta ultima también
se encuentra limitada en su
movilidad.
También hay que realizar un
exhaustivo trabajo para evitar la
atrofia y fortalecer tanto el glúteo
mayor y medio, psoas ilíaco y
cuadriceps.
La temprana descarga de peso, luego
del fortalecimiento muscular, ayuda
no solo a modelar el acetábulo sino
también es un estímulo para el
crecimiento óseo por lo cual se
evitará una diferencia de longitud
entre los miembros inferiores.
Generalmente en todo este trabajo es
utilizada la hidroterapia (para
aumentar el rango de movimiento) así
como la crioterapia para disminuir
el dolor.
Como ya hemos mencionado éste
tratamiento debe realizarse con un
equipo interdisciplinario ya que
solo así se obtienen los mejores
resultados.
Lic.
Sebastian Tusttet |
Kinesiólogo Fisiatra |
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