1.
La médula
espinal.
Los nervios
son
estructuras
similares a
un cordón
compuestos
de muchas
fibras
nerviosas.
La médula
espinal
tiene muchas
fibras
nerviosas
espinales.
Las fibras
nerviosas
transportan
mensajes
entre el
cerebro y
las
diferentes
partes del
cuerpo. Los
mensajes
pueden ser
relacionados
con el
movimiento,
diciéndole a
alguna parte
del cuerpo
que se
mueva. Otras
fibras
nerviosas
llevan
mensajes de
sensación o
tacto desde
el cuerpo
hacia el
cerebro,
como el
calor, el
frío o el
dolor. El
cuerpo
también
tiene un
sistema
nervioso
autonómico.
El controla
las
actividades
involuntarias
del cuerpo
como la
presión
sanguínea,
la
temperatura
corporal y
el sudor.
Estas fibras
nerviosas
constituyen
el sistema
de
comunicación
del cuerpo.
La médula
espinal
puede ser
comparada a
un cable
telefónico.
Conecta la
oficina
principal
(el
cerebro),
con otras
oficinas
particulares
(las partes
del cuerpo)
por medio de
líneas
telefónicas
(las fibras
nerviosas).
La médula
espinal
es el camino
que los
mensajes
usan para
viajar entre
el cerebro y
las
diferentes
partes del
cuerpo.
Debido a que
la médula
espinal es
una parte
vital de
nuestro
sistema
nervioso,
está rodeado
y protegido
por huesos
llamados
vértebras.
Las
vértebras, o
huesos de la
espalda,
están
colocadas
una arriba
de la otra y
se llama la
columna
vertebral o
la columna
espinal. La
columna
vertebral es
el soporte
número uno
del cuerpo.
La médula
espinal
realmente
pasa por en
medio de las
vértebras.
La médula
espinal
tiene
aproximadamente
18 pulgadas
de largo. Se
extiende
desde la
base del
cerebro.
Continúa
hacia abajo
de la mitad
de la
espalda,
aproximadamente
hasta la
cintura. El
haz de
fibras
nerviosas
que
constituyen
la médula
espinal por
si mismo son
las neuronas
motoras
superiores
(UMN, por
sus siglas
en inglés).
Los nervios
espinales se
ramifican
desde la
médula
espinal
hacia arriba
y hacia
abajo de el
cuello y la
espalda.
Estos
nervios,
neuronas
motoras
inferiores (LMN,
por sus
siglas en
inglés),
salen entre
cada
vértebra y
alcanzan
todas las
partes del
cuerpo. La
médula
espinal
termina
cerca de la
línea de la
cintura.
Desde este
punto, las
fibras
nerviosas
espinales
bajas
continúan
hacia abajo
a través del
canal
espinal
hasta el
sacro o
coxis. La
columna
espinal está
dividida en
cuatro
secciones o
partes. La
porción
superior, es
nombrada el
área
cervical,
tiene siete
vértebras
cervicales (1).
La sección
que sigue,
la dorsal (2),
incluye el
área del
pecho y
tiene doce
vértebras
dorsales. La
sección baja
de la
espalda es
nombrada el
área lumbar.
Hay cinco
vértebras
lumbares (3).
La sección
final tiene
cinco
vértebras
sacrocoxigea
y es
nombrada el
área sacra (4).
Los huesos
en la
sección
sacra, en
realidad
están
fusionados
en un solo
hueso.
2.
Fisiopatología.
El trauma
raquimedular
abarca
simultáneamente
las
meninges,
los vasos
sanguíneos y
el tejido
nervioso.
Las
características
del trauma
son
multifacéticas
y se pueden
relacionar
con los
siguientes
cuatro
aspectos:
-
cambios
morfológicos
de la
médula
-
hemorragia
y daño
vascular
-
cambios
estructurales
en la
sustancia
gris y
blanca
-
respuesta
bioquímica
secundaria
al
trauma.
En la
mayoría de
las lesiones
medulares,
la dura y la
aracnoides
permanecen
intactas.
Las arterias
espinales
anterior y
posterior
usualmente
son
respetadas.
Sin embargo,
aun con
grados
moderados de
trauma,
pequeños
vasos
intramedulares
pueden ser
lesionados,
lo cual
produce
hemorragia y
lesión
tisular; la
disrupción
traumática
de estos
vasos
produce
disminución
del flujo
tisular, lo
cual conduce
a necrosis
hemorrágica
de la
sustancia
gris central
y a cambios
vasculares y
quísticos
que se
extienden a
la sustancia
blanca. Las
alteraciones
ultraestructurales
consisten en
la apertura
de las
pequeñas
uniones del
endotelio
vascular,
separación
del
endotelio de
su membrana
basal y
acumulación
de numerosos
trombos de
plaquetas.
Estas
alteraciones
llevan a
extravasación
de proteínas
y edema.
Cambios
similares no
se han
encontrado
en la
sustancia
blanca. Dos
aspectos
deben
tenerse
siempre
presentes:
-
los
cambios
patológicos
primarios
son
secundarios
a una
alteración
de la
microcirculación
-
puede
ocurrir
alguna
reacción
metabólica
lesiva
después
del
trauma.
3.
Lesiones más
comunes de
la médula
espinal
Las lesiones
de la médula
espinal se
producen
debido a
accidentes
de tránsito,
caídas desde
altura. La
mayor parte
de las
lesiones de
la columna
vertebral no
afectan su
estabilidad
intrínseca,
porque la
médula
espinal y
las raíces
nerviosas
están
adecuadamente
protegidas.
Fuerzas de
mayor
magnitud y
especialmente
aquellas con
un elemento
de torsión
llevan a
rupturas
ligamentosas
y lesión o
desplazamiento
óseo. En
estas
lesiones la
médula
espinal
puede ser
sobreestirada
rasgada o
dañada por
choque
directo con
el hueso.
Estas
fuerzas
externas son
modificadas
por factores
internos,
tales como
la fortaleza
del hueso,
los
ligamentos y
si los
músculos
están "en
guardia"
anticipando
el golpe.
Los
sitios más
comunes para
las lesiones
de fractura
dislocación
son las
uniones
C5-C6, C6-C7
y D12-L1.
Las regiones
torácicas
superior y
lumbar
inferior se
encuentran
relativam3ente
protegidas
de lesiones.
De acuerdo
al nivel de
la lesión se
clasificarán
como
paraplejía o
cuadriplejía.
La
paraplejía
es una
parálisis de
las
extremidades
inferiores
de todo el
tronco o una
porción de
él. Cuando
se afectan
también los
brazos se
utiliza el
término
cuadriplejía.
La
dislocación
fractura de
la columna
cervical es
el resultado
de una
flexión
repentina o
violenta o
con menor
frecuencia
de una
extensión o
de fuerzas
rotativas u
horizontales.
La
dislocación
fractura
vertebral
puede
derivar de
un golpe
directo o de
lesiones de
aceleración.
Las
fracturas
dislocaciones
toracolumbares
son más
frecuentes
al nivel de
D12-L1 y
siguen a una
flexión
violenta tal
como la que
se produce
en una caída
de altura.
En este caso
la fuerza
inicial
puede
golpear el
calcáneo con
probabilidad
de fracturar
estos
segmentos
óseos, tras
lo cual la
fuerza
resultante
provoca un
suficiente
grado de
flexión en
la unión
toracolumbar
para
producir una
fractura
dislocación.
Cambios que
ocurren
después de
la lesión
inicial.
Algunas
veces la
médula
espinal está
únicamente
inflamada
después de
la lesión
inicial.
Cuando la
inflamación
cede, los
nervios
pueden
comenzar a
trabajar
otra vez.
Por ahora no
existe
ningún
examen, si
hay alguno,
para saber
cuantos
nervios
pueden
comenzar a
trabajar
otra vez.
Entre más
tiempo pase
sin evidente
mejoría, es
menos
probable que
pueda
ocurrir
alguna
mejoría. Si
hay alguna
leve mejoría
en la
función,
entonces
existe
notablemente
mayor
esperanza.
Esto no
garantiza
que una
mayor
recuperación
pueda
ocurrir.
Algunas
personas
tienen
movimientos
involuntarios,
como
temblores o
movimientos
nerviosos.
Estos
movimientos
son
nombrados
espasmos.
Los espasmos
no son un
signo de
recuperación.
Un espasmo
ocurre
cuando un
mensaje
equivocado
desde un
nervio causa
que un
músculo se
mueva.
Frecuentemente
las personas
no pueden
controlar
este
movimiento.
Además del
movimiento y
sensación,
una lesión
en la médula
espinal
afecta otras
funciones
del cuerpo.
Los
pulmones,
intestinos y
vejiga
urinaria
pueden no
trabajar de
la misma
manera que
ocurría
antes de la
lesión.
También
ocurren
cambios en
la función
sexual.
Durante la
rehabilitación,
el equipo
médico
enseña a las
personas con
una lesión
en la médula
espinal,
nuevas
formas para
llevar a
cabo sus
funciones
corporales.
4.
Mecanismos
de la lesión
en el trauma
medular.
El nivel más
frecuente de
trauma es la
región
cervical
media baja
(C5-C6). El
siguiente
lugar es la
unión
toracolumbar.
Estos dos
niveles
coinciden
con las
áreas de
mayor
movilidad de
la columna
espinal.
Estas
lesiones son
las más
frecuentes
de la
columna
cervical
(alrededor
del 80%).
En su
mayoría,
estas
lesiones se
producen por
impacto del
cráneo o por
un mecanismo
de
desaceleración
o
aceleración
brusco
(mecanismo
del
"latigazo").
Es muy
importante
determinar
el tipo de
mecanismo
que produjo
la lesión
cervical, ya
que de éste
se puede
inferir el
tipo de
fractura o
luxofractura
que se
produjo y de
esto se
deduce la
estabilidad
y el
tratamiento
a seguir.
En la
columna
cervical los
mecanismos
de lesión no
son únicos;
habitualmente
son
combinados o
mixtos.
5.
La médula
espinal
después de
la lesión.
Una lesión
de la médula
espinal
puede
ocurrir
debido a una
lastimadura
o daño
debido a una
enfermedad
de la
columna
vertebral o
la médula
espinal. En
la mayoría
de las
lesiones de
la médula
espinal, los
huesos de la
espalda o
vértebras
pellizcan la
médula
espinal. La
médula
espinal
puede
inflamarse.
La lesión en
realidad
puede
desgarrar el
cordón
espinal y/o
sus fibras
nerviosas.
Una
enfermedad o
infección
puede causar
resultados
similares.
Después de
una lesión
en la médula
espinal,
todos los
nervios por
arriba del
nivel de la
lesión
continúan
funcionando
normalmente.
Por abajo
del nivel de
la lesión,
los nervios
de la médula
espinal no
pueden
enviar
mensajes
entre el
cerebro y
las
diferentes
partes del
cuerpo tal y
como lo
hacían antes
de la
lesión.
El médico
examina a la
persona para
saber que
clase de
daño tiene
la médula
espinal. Las
radiografías
muestran en
que parte de
las
vértebras a
ocurrido el
daño. El
médico
también hace
la prueba de
pinchar con
una aguja
para darse
cuenta que
tanta
sensación
tiene la
persona en
todo su
cuerpo
(nivel
sensorial).
El médico
también
pregunta,
"¿Qué partes
del cuerpo
puede usted
mover?"
(Nivel
Motor). Los
exámenes que
el médico
practica son
importantes
porque le
dejan saber
cuales
nervios y
músculos
están
trabajando.
Cada lesión
de la médula
espinal es
diferente.
La lesión en
una persona
es descrita
por su nivel
y por su
tipo.
6.
Lesión
parcial o
total.
El tipo de
lesión de la
médula
espinal es
clasificada
por el
médico como
parcial o
total. La
lesión total
es como si
cortaran
todo el
servicio
telefónico
de un
edificio.
Ningún
mensaje
puede llegar
a las
oficinas.
Una lesión
parcial es
como si
suspendieran
el servicio
telefónico
en solo
algunas
oficinas del
edificio.
Algunas
mensajes
logran pasar
hacia
algunas
oficinas,
mientras
otras no. La
cantidad y
el tipo de
mensajes que
pueden pasar
entre el
cerebro y
las
diferentes
partes del
cuerpo puede
depender de
como algunos
nervios han
sido dañados
y otros no.
Algunas
personas con
una lesión
parcial
pueden tener
mucha
sensación
pero poco
movimiento.
Otros pueden
tener algo
de
movimiento y
muy poca
sensación.
Las lesiones
parciales
espinales,
varían de
una persona
a otra
debido a que
diferentes
fibras
nerviosas
son dañadas
en el cordón
espinal de
cada
persona.
7. El
nivel de la
lesión.
El nivel de
la lesión es
determinado
después de
que el
médico
completa los
diferentes
exámenes. El
nivel es el
punto más
bajo, por
debajo del
cordón
espinal,
donde existe
una
disminución
o ausencia
de sensación
(nivel
sensitivo) y
movimiento
(nivel
motor).
Entre más
alta sea la
lesión del
cordón
espinal en
la columna
vertebral, o
más cerca
esté del
cerebro,
mayor es la
pérdida de
la función
(sensación y
movimiento).
Muy pocas
partes y
sistemas del
cuerpo
trabajan
normalmente
con una
lesión a un
nivel alto.
Por ejemplo,
una lesión a
nivel de T-8
significa
que la
persona
tiene una
disminución
o pérdida de
sensación y
movimiento
por debajo
del octavo
segmento
dorsal de la
médula
espinal. Una
persona con
una lesión a
nivel de C-5
tiene una
disminución
o pérdida de
sensación y
movimiento
por debajo
del quinto
segmento
cervical de
la médula
espinal.
Alguien con
una lesión a
nivel de T-8
podría tener
más
sensación y
movimiento
que alguien
con una
lesión a
nivel de C5.
Recuerde que
la cantidad
de sensación
y movimiento
también
depende de
si la lesión
es parcial o
total.
Se dice que
una persona
tiene
paraplejía
cuando ha
perdido la
sensación y
no es capaz
de mover las
partes
inferiores
de su
cuerpo. La
lesión es en
el área
dorsal,
lumbar o
sacra.
Una persona
con
tetraplejía
(anteriormente
llamada
cuadriplejía),
ha perdido
movimiento y
sensación en
ambas
partes,
superior e
inferior de
su cuerpo.
Esta lesión
es en el
área
cervical.
Cambios que
Ocurren
Después de
la Lesión
Inicial.
Algunas
veces la
médula
espinal está
únicamente
inflamada
después de
la lesión
inicial.
Cuando la
inflamación
cede, los
nervios
pueden
comenzar a
trabajar
otra vez.
Por ahora no
existe
ningún
examen, si
hay alguno,
para saber
cuantos
nervios
pueden
comenzar a
trabajar
otra vez.
Entre más
tiempo pase
sin evidente
mejoría, es
menos
probable que
pueda
ocurrir
alguna
mejoría. Si
hay alguna
leve mejoría
en la
función,
entonces
existe
notablemente
mayor
esperanza.
Esto no
garantiza
que una
mayor
recuperación
pueda
ocurrir.
Algunas
personas
tienen
movimientos
involuntarios,
como
temblores o
movimientos
nerviosos.
Estos
movimientos
son
nombrados
espasmos.
Los espasmos
no son un
signo de
recuperación.
Un espasmo
ocurre
cuando un
mensaje
equivocado
desde un
nervio causa
que un
músculo se
mueva.
Frecuentemente
las personas
no pueden
controlar
este
movimiento.
Además del
movimiento y
sensación,
una lesión
en la médula
espinal
afecta otras
funciones
del cuerpo.
Los
pulmones,
intestinos y
vejiga
urinaria
pueden no
trabajar de
la misma
manera que
ocurría
antes de la
lesión.
También
ocurren
cambios en
la función
sexual.
Durante la
rehabilitación,
el equipo
médico
enseña a las
personas con
una lesión
en la médula
espinal,
nuevas
formas para
llevar a
cabo sus
funciones
corporales.
8.
Significación
funcional
del nivel de
la lesión de
la médula
espinal.
Aunque
pueden
mencionarse
principios
generales
para el
tratamiento
de pacientes
con lesiones
de la médula
espinal,
cada
paciente
debe tener
un programa
específico
conforme al
nivel de la
lesión.
Mientras más
bajo sea el
nivel de la
lesión,
mayores
serán las
cantidades
de grupos
musculares
disponibles
para su
rehabilitación.
Como
consecuencia
de que cada
grupo
muscular se
activa en
determinado
nivel de la
médula se
puede prever
la actuación
de cada
paciente.
Cuarto nivel
cervical.
El
cuadripléjico
con lesión
del cuarto
nivel
cervical
posee un
buen uso de
los músculos
esternocleidomastoideo,
paraespinal
cervical
superior y
trapecio.
Como
consecuencia
de la lesión
esta
incapacitado
para
realizar una
función
voluntaria
en brazos
tronco y
extremidades
inferiores.
Quinto nivel
cervical.
El paciente
con buen
funcionamiento
en este
nivel
cervical,
esta
posibilitado
para emplear
los músculos
deltoides y
bíceps. Los
pacientes
con lesiones
en los
niveles
cervicales
cuarto y
quinto
requieren
ayuda para
su
incorporación.
Se puede
necesitar un
elevador
hidráulico
para ayudar
al familia a
mover al
paciente de
la cama a la
silla de
ruedas. Las
camas para
todos los
pacientes
con lesiones
de la médula
espinal
deben
adaptarse a
la altura de
la silla de
ruedas. Los
apoya brazos
removibles
son
componentes
esenciales
de todas las
sillas de
ruedas para
el individuo
con lesión
de la médula
espinal.
Sexto nivel
cervical.
En este
nivel el
paciente
tiene
inervación
completa de
la
musculatura
del hombro,
flexión del
codo y
extensión
radial de la
muñeca. La
extensión de
la muñeca
puede
aprovecharse
para llevar
los dedos a
una flexión,
pudiendo
ayudar a
sostener
vasos, etc.
También se
podrán usar
aditamentos
para colocar
cepillos de
dientes,
tenedores y
cucharas.
Pueden
trasladarse
por sí
mismos en la
silla de
ruedas y de
la cama a la
silla.
Séptimo
nivel
cervical.
En este
nivel se
pueden
utilizar los
tríceps y de
los flexores
intrínsecos
de los
dedos. Se
traslada con
alguna
facilidad de
la cama a la
silla
pudiendo
realizar un
impulso
hacia arriba
estando
sentado.
Puede asir y
soltar y
realizar
actividades
manuales.
Puede
manejarse
con la silla
de ruedas.
Primer nivel
torácico.
Este
paciente
tiene un
funcionamiento
normal de
las
extremidades
superiores
con una gran
estabilización
del tórax
pero sin un
equilibrio
completo del
tronco. Es
totalmente
independiente
en el manejo
de la silla
de ruedas y
puede
vestirse y
alimentarse
sin ayuda,
realizar
traslados,
conducir un
automóvil
con
controles
manuales y
tener un
empleo fuera
del hogar.
Decimosegundo
nivel
torácico.
En este
nivel el
paciente
afectado
tiene buen
control
abdominal y
de la
espalda.
Puede usar
ortesis para
la
incorporación
y la
ambulación
fisiológica,
aunque será
mayor la
demanda
energética.
Se espera
que sean
totalmente
independientes
en las
actividades
de la vida
diaria.
Cuarto nivel
lumbar.
En este
nivel, los
flexores de
la cadera y
los
extensores
de la
rodilla,
están
inervados
pudiendo
ponerse de
pie sin
ortesis y
caminar sin
apoyo
externo. La
marcha será
inestable
por la
debilidad
del glúteo y
la poca
fuerza del
tobillo. La
marcha se
hará estable
con el uso
de ortesis
de tobillo y
pie, así
como con la
ayuda de
muletas.
Existen
algunas
dificultades
para subir
escaleras
por la
debilidad
del glúteo.
9.
Inervación
segmental de
los
músculos.
|
Patrón de movimiento |
Nivel |
Cuello |
Flexión, extensión, rotación. |
C1,C2,C3,C4. |
Hombro |
Flexión |
C5,C6 |
Aducción |
C5,C6 |
Aducción |
C5,C6,C7,C8 |
Extensión |
C5,C6,C7,C8 |
Codo |
Flexión |
C5,C6 |
Extensión |
C7,C8 |
Antebrazo |
Pronación |
C6,C7 |
Supinación |
C5,C6,C7 |
Muñeca |
Extensión |
C6,C7 |
Flexión |
C6,C7,D1 |
Mano |
Extensión gruesa de los dedos |
C6,C7,C8 |
Flexión gruesa de los dedos |
C7,C8,D1 |
Movimiento digital fino |
C8,D1 |
Espalda |
Extensión. |
C4 a L1 |
Músculos para la respiración |
|
D2 a D12 |
Diafragma. |
|
C2,C3,C4 |
Músculos abdominales |
|
D6 a L1 |
Cadera |
Flexión |
L2,L3,L4 |
Abducción |
L4,L5,S1 |
Aducción |
L2,L3,L4 |
Extensión |
L4,L5,S1 |
Rotación |
L4,L5,S1,S2 |
Rodilla |
Flexión |
L2,L3,L4 |
Extensión |
L4,L5,S1 |
Tobillo |
|
L4,L5,S1,S2 |
Pie |
|
L4,L5,S1,S2 |
Vejiga |
|
S2,S3,S4 |
Intestino |
Recto y esfínter anal. |
S2,S3,S4 |
Aparato reproductor. erección |
Espina sacra. |
S2,S3,S4 |
Eyaculación |
Espina lumbar. |
L1,L2,L3 |
10.
Cuidados del
lesionado
medular.
Transferencias.
- Mover siempre las piernas cuidadosamente, levantarlas y no arrastrarlas, bajarlas con cuidado. |
- Elevarse siempre evitando arrastrar las nalgas sobre las superficies duras. |
- La silla deberá estar con los frenos colocados y la silla de ruedas asegurada. |
- Se deben usar asientos almohadillados, nunca duros. |
Cuidados en
la cama.
- Usar colchones antiescaras. |
- Girar regularmente hacia los lados. |
- Cambiar las sabanas mojadas. |
Cuidados en
el aseo
personal y
el vestido.
- No usar zapatos o ropas ajustados. |
- No usar alfileres ni ningún objeto punzante o cortante en las ropas o camas. |
- Controlar el agua del baño para evitar quemaduras, no debe sobrepasar la temperatura de 36'C. |
- Controlar el largo de las uñas de los pies. |
Cuidados en
la silla de
ruedas.
- Elevarse de la silla cada cierto tiempo. |
- Los pacientes con lesiones altas deberán usar guantes para evitar daños en la manos. |
- No sentarse cerca de estufas o radiadores. |
- Controlar que no exista humedad , por pasarse el pañal, cambiar enseguida. |
|