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1- Introducción.
La espasticidad es una
alteración caracterizada
por un aumento del tono
muscular, es decir, del
estado de contracción
muscular, que se
presenta en diversas
enfermedades
neurológicas tales como
parálisis cerebral,
traumatismos de cráneo,
hidrocefalias,
traumatismos
raquimedulares.
esclerosis múltiple,
etc.
La espasticidad
constituye una
limitación importante en
la recuperación
funcional y en la
calidad de vida de los
pacientes afectados por
estas enfermedades.
Con cierta frecuencia se
observa que el
tratamiento de
rehabilitación y los
medicamentos que
contribuyen a la
relajación muscular
(denominados
miorrelajantes), luego
de un cierto tiempo no
logran reducir
completamente la
espasticidad. Por haber
llegado al límite en sus
resultados sólo logran y
no en todos los caso
evitar las
complicaciones
ortopédicas que son
consecuencia de una
prolongada espasticidad
(luxación de cadera,
retracciones de músculos
y tendones,
deformaciones de los
pies, etc.). Es entonces
cuando la Rizotomía
Dorsal Selectiva
constituye una
posibilidad importante
en el tratamiento de
aquellos pacientes en
los cuales la
espasticidad es un
severo factor limitante
de la vida cotidiana.
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2- ¿En qué consiste
la Rizotomía Dorsal
Selectiva?.
Se trata de una
intervención quirúrgica
que se realiza sobre las
raíces posteriores de
los nervios raquídeos
que trascurren en la
cola de caballo, en la
parte más baja del
conducto raquídeo.
Mediante un monitoreo
electromiográfico
intraoperatorio
realizado por un médico
especialista en
neurofisiología, se
determinan cuales son
las raíces nerviosas que
forman parte de
"circuitos anormales"
que producen y mantienen
la espasticidad.
La identificación de
estas raíces se realiza
mediante la estimulación
individual de cada una
de las raicillas que
forman las raíces
posteriores de los
segmentos lumbosacros
destinados a los
miembros inferiores. La
respuesta clínica
"normal" a la
estimulación de una raíz
posterior (sensitiva),
es una contracción
muscular en el mismo
nivel del estimulado.
Por ejemplo, si se
estimula la raíz
posterior Lumbar 2 (L2)
sólo hay respuesta en
los aductores del muslo
(inervados por L2). Al
mismo tiempo, se observa
una respuesta
electromiográfica
"normal", con un patrón
característico de tipo "decremental".
Una respuesta clínica
"anormal" es aquella por
la cual se obtiene una
difusión del estímulo a
otros niveles del
estimulado. Por ejemplo,
si se estimula la raíz,
posterior L2 se obtiene
como respuesta no sólo
la contracción de los
aductores sino también
la de otros músculos (isquiotibiales,
tríceps sural, etc.),
inervados por otros
segmentos del
estimulado. La
facilitación que existe
en estos casos motiva
que la contracción
muscular persista aunque
haya cesado el estímulo
radicular, lo que no
ocurre en las respuestas
"normales". La respuesta
electromiográfica
"anormal" se caracteriza
por tener un patrón
de tipo "incremental".
Esta difusión del
estímulo y la
persistencia de la
contracción muscular,
sumada al patrón
electromiográfico
"incremental" muestra
que la raíz estimulada
forma parte de un
"circuito excesivamente
facilitado" por la
misma, así como las
demás raíces con
respuestas "anormales"
son selectivamente
seccionadas bajo
microcirugía
interrumpiéndose así los
circuitos anormales
causantes de la
espasticidad.
Las raíces que muestran
respuestas "normales" no
son interrumpidas y, por
lo tanto, no existe
posibilidad de que se
produzcan alteraciones
sensitivas. Tampoco son
interrumpidas las raíces
anteriores -motoras-, lo
cual evita toda
posibilidad de parálisis
muscular postoperatoria.
El fundamento de la
Rizotomía Dorsal
Selectiva radica en que,
bajo condiciones
normales, el tono
muscular resulta de un
equilibrio entre la
acción inhibidora o "frenadora",
que sobre dicho tono
muscular ejerce la vía
piramidal, y la acción
excitatoria o
"facilitadora"
transmitida por las
raíces posteriores de
los nervios raquídeos
desde los
músculos a la médula
espinal.
La lesión piramidal que
existe en pacientes con
lesiones cerebrales o
medulares, como las
mencionadas, rompe ese
equilibrio, el que es
restablecido mediante la
Rizotomía Dorsal
Selectiva al interrumpir
selectivamente la acción
de las raíces
posteriores de los
nervios raquídeos.
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3- ¿Quienes se
benefician con la RDS?
Un grupo importante de
pacientes que se
beneficia con la
rizotomía dorsal
selectiva está integrado
por aquellos que
presentan una forma
espástica de parálisis
cerebral. La misma se
halla indicada en los
casos en que la
espasticidad les impide
mantener una postura
erguida (postura en
marcha de tijera con pie
equino).
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4- ¿Cuál es la
relación entre RDS y
cirugía ortopédica?.
La cirugía ortopédica no
es una opción de
tratamiento para la
espasticidad, en cambio
es usada para ayudar a
corregir los problemas
de contracturas de los
músculos y deformidades
de los huesos causadas
por la espasticidad
muscular. La cirugía
ortopédica puede ayudar
a alargar los músculos
hasta una longitud
adecuada y/o corregir
completamente las
deformidades del hueso,
pero no tiene influencia
sobre la espasticidad.
La cirugía ortopédica es
más efectiva si se
utiliza con tratamientos
para el manejo de la
espasticidad. Un niño
con parálisis cerebral
por ejemplo puede ser
incapaz de correr y
jugar para mantener los
músculos estirados y
creciendo. Cuando la
rizotomía o el baclofén
intratecal relaja los
músculos y disminuye la
espasticidad, el
cirujano ortopedista
puede alargar los
músculos hasta su
apropiada longitud.
Los médicos pueden
alterar o variar los
músculos y huesos, pero
no pueden repara el
cerebro donde la causa
de la parálisis cerebral
permanece.
Por lo tanto, ha pesar
del tratamiento de la
espasticidad y cirugías
ortopédicas un niño con
parálisis cerebral, u
otra discapacidad como
lesión de la médula
espinal o del cerebro,
siempre tendrá otro
efectos como la pérdida
del control motor
selectivo y dificultad
con el equilibrio.
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5- ¿Cuáles son los
resultados que pueden
esperarse de la
rizotomía dorsal
selectiva?
En los pacientes que
deambulan, aunque en
forma anormal, es
posible mejorar el
aspecto, rendimiento y
eficacia de su marcha;
al reducirse la
espasticidad el paciente
se puede parar y caminar
más derecho; además se
incrementa la amplitud
de movimientos de cadera
y rodillas lográndose
que los pasos sean más
largos y la marcha más
rápida.
En pacientes que
deambulan en forma
anormal y con ayuda de
elementos (bastones,
muletas, etc) es posible
mejorar la calidad de su
ambulación y reducir la
dependencia que
presentan de esos
elementos.
En aquellos que gatean o
avanzan arrastrándose
sobre el pecho y abdomen
y que se mantienen
parados con ayuda aunque
sin avanzar o caminar,
se obtiene un mejor
mantenimiento de la
posición de pie,
abriéndose la
posibilidad,
neurorehabilitación
mediante, de lograrse
una ambulación asistida
con la ayuda de bastones
o muletas. (es preciso
señalar que para obtener
logros los pacientes
deberán someterse antes
de la operación a un
trabajo intensivo de
neurorehabilitación con
el objetivo de obtener
los mejores resultados
posibles, no se espera
que un paciente sin una
previa preparación de
neurorehabilitación
pueda obtener
resultados).
|
Observe la
postura de
las
rodillas,
esta es un
posición que
impide una
marcha
correcta,
hay un gasto
energético
importante
impidiendo
la marcha a
mayores
distancias.
En la
mayoría de
los casos la
marcha es
imposible o
muy
dificultosa. |
|
Posterior a
una
rizotomía y
con una
etapa antes
y después de
neurorehabilitación
los
resultados
desde el
punto de
vista de
postura y
movimiento
son
importantes. |
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6- ¿Quién es el
candidato ideal para una
rizotomía?.
-
Está entre 4 y 6
años de edad.
-
Tiene espasticidad
pura sin otros tipos
de problemas del
tono muscular
(distonías) y
tampoco alteraciones
en el equilibrio
(ataxias).
-
Haber realizado un
tratamiento
neurorehabilitador
previo a la cirugía
no menor de 6 meses
con estabilización
en los resultados.
-
Tiene control del
movimiento (puede
mover el músculo
pero su tono evita
usarlo
efectivamente).
-
Tiene músculos
espásticos, ante
todo en las piernas
(diplejía
espástica),
espasticidad en las
piernas y en los
brazos con las
piernas más
afectadas (cuadriplejía
espástica), o
espasticidad que
afecta un brazo y
una pierna del mismo
lado del cuerpo
(hemiplejía
espástica).
-
No tiene una
escoliosis severa
(curva deformante de
la columna) o no ha
tenido una fusión
vertebral en el área
lumbar (espalda
baja) por
escoliosis.
-
Está bien motivado y
tiene la capacidad
de cooperar en el
programa de terapia
a largo plazo.
-
Tiene una familia
que entiende el
compromiso a largo
plazo con la terapia
física intensiva.
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