Paciente: Maribel .... Edad: 9 años Diagnóstico: Mielomeningocele nivel L1.

Examen Físico

General: Discreto acortamiento en zona poplítea de ambas rodillas. Acortamiento evidente de la extremidad inferior izquierda. Ortesis toraco-lumbo-sacra (OTLS) con ortesis rodilla-tobillo-pie (ORTP), ortesis para guiar la cadera TCRP. Oblicuidad de pelvis. Limitaciones articulares. Válvula de derivación ventricular peritonal. Nivel funcional L1. Tenoplastia de tensor de la fascia lata (11/9/1997).

Neurológico: No logra 4 puntos. No logra sedestación. No logra bipedestación por sí sola. Discreta espasticidad de miembros superiores. Hipotrofia muscular de miembros inferiores. No logra bipedestación desde dos puntos de rodilla. Sensibilidad a nivel del tercio medio de las rodillas, no tiene movimiento voluntario en miembros inferiores. caderas subluxadas más evidente en la cadera izquierda. Rotación externa de ambos miembros inferiores.

Objetivos de tratamiento

Se plantearon objetivos generales y específicos de acuerdo a la etapa en que se encontraba y a los objetivos que se iban logrando en el tratamiento.

Algunos objetivos propuestos por orden de aparición. Profilaxis de contracturas y corrección de deformidades articulares (empleo de ortesis, valvas). Mejorar el tono muscular. Contribuir al mejoramiento de las complicaciones ventilatorias. Aumento de la fuerza muscular en el tronco y el cuello. Estimular el desarrollo de reflejos posturales y movimientos de extremidades superiores e inferiores. Aumentar la fuerza muscular en los miembros MI-MS. Estimular bipedestación estática en bipedestador.  Introducir bicicleta estática sin resistencia y con ayuda. Comenzar estimulación del equilibrio en sedestación. Estimular bipedestación estática con (OTLS-ORTP) en paralelas. Retirar ortesis de tronco (OTLS). Enseñar el trabajo de caderas en bipedestación estática y dinámica. Estimular el equilibrio desde bipedestación. Introducir marcha dinámica con ortesis de rodilla, tobillo, pie  (OTRP) en paralelas. Introducir marcha dinámica sin ortesis de rodilla, solo valva de articulación del tobillo. Introducir marcha con andador. Introducir marcha con bastones canadienses (etapa en la que se encuentra en estos momentos).

Diferentes etapas del tratamiento.

_ Estimular bipedestación estática con (OTLS-ORTP). Después de un previo trabajo encaminado al mejoramiento del trofismo muscular y desarrollo de reflejos posturales y movimientos del tronco y las extremidades superiores e inferiores. Comenzamos el trabajo de bipedestación tanto en el bipedestador (para trabajo de tronco y descarga sobre los miembros inferiores) como en la espaldera para la enseñanza del agarre de manos y el control de la cadera tanto al frente como a los laterales. Logrado este objetivo pasamos a la paralela.
En la medida que el paciente vaya obteniendo logros en sus capacidades físicas, además del control de tronco sentado, mejor respuesta de la cadera en bipedestación,  se van retirando los diferentes aditamentos que le hacen posible la postura de pie (ortesis de tronco, ortesis de rodilla, etc.).
Cuando se ha logrado control de tronco, y respuesta en los flexores y extensores de cadera se retira la ortesis de tronco y además el reciprocador, realizando etapas de bipedestación estática en espalderas con actividades dirigidas al logro de la postura de bipedestación control de caderas en forma voluntaria sin aditamentos,  etapa precedente a la marcha en paralelas con aditamentos en miembros inferiores. La marcha con las ortesis además de que nos permite trabajar la cadera independiente para conseguir un mejor trabajo de la misma en el lanzamiento de la pierna al frente, nos sirve además para aquellos pacientes que no pueden controlar la postura en bipedestación ya sea por atrofia de los miembros inferiores, o por otras lesiones al SNC.
Comenzando así la etapa de trabajo en paralela con descargas de peso sobre cada pierna, lanzamiento de las mismas al frente, secuencia de la marcha, coordinación de manos y piernas para el sostén y la marcha, trabajo de la cadera en poleas, con sobrepesos, fortalecimiento del tronco  (abdominales y paravertebrales) en camilla etc.
El trabajo de marcha en cintas eléctricas con sostén parcial del peso corporal va a propiciar que el paciente se concentre mejor en los patrones de movimiento y balanceo de las piernas y en el trabajo de caderas, además de planificar mejor la marcha por distancia, adecuando la dosificación de la misma y repercutiendo en la capacidad de trabajo y el rendimiento físico del paciente, además en la calidad de la marcha, permitiéndole al paciente corregir su postura con el uso de espejos.
El uso de andadores como etapa intermedia, antes de el uso de bastones canadienses, permite buscar una mayor independencia en la marcha así como preparación para otras etapas de trabajo de mayor exigencia física, coordinación etc. Se retiró la ortesis de rodilla, quedando solamente la de tobillo, se añadieron rotadores internos de las piernas a la vez que se intensifico el ejercicio de rotación interna de las mismas, lográndose en este momento la correcta postura de la pierna derecha sin rotador.
Comienza la enseñanza de la marcha con bastones canadienses y sin ortesis de miembros inferiores dado que ya logra control voluntario de los mismos, Se realizan determinados ejercicios, por ejemplo, desde apoyado de espaldas a la pared realizar descargas sobre los bastones al frente, mantener la postura el mayor tiempo posible, desequilibrar la postura al frente, a los lados, atrás, enseñar el primer paso al frente y volver atrás.
En estos momentos continuamos la neurorehabilitación en la búsqueda de una mayor calidad de vida para maribel, siendo ella la protagonista principal. Se ha retirado todo los aditamentos ortesicos teniendo ella misma control voluntario sobre todo su cuerpo. El esfuerzo y dedicación de el equipo de rehabilitación sumado a la perseverancia y al trabajo diario de maribel y su papas hacen posible que en estos momentos tenga marcha independiente, comenzando una nueva vida. Su escuela nueva es una escuela común.